Comunicado da Diretoria de Fiscalização – nº 2
Categoria: Avisos para Operadoras
Publicado em: 28/04/2020
Em razão da situação extraordinária por conta da pandemia do novo Coronavírus (Covid-19), a Diretoria de Fiscalização (DIFIS) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem tomando medidas com o intuito de adaptar os instrumentos normativos de fiscalização da ANS, principalmente aqueles que afetem diretamente o beneficiário, como prazos de atendimento e resolução de conflitos por mediação através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Esta adaptação tem o objetivo de aprimorar o trabalho da fiscalização, o qual se faz mais do que nunca necessário neste momento de pandemia sem, contudo, prejudicar o atendimento aos beneficiários.
Além da questão normativa, a DIFIS está à frente de projetos que auxiliarão o trabalho da fiscalização a partir de monitoramento de informações e dados colhidos tanto dos entes regulados pela ANS como de outros entes que compõem o setor de saúde suplementar.
A seguir, as principais medidas adotadas pela DIFIS:
a) Nota Técnica nº 6/2020/DIRAD-DIFIS/DIFIS
Aprovada na 524ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) realizada em 23/03/20202, determinou:
- A suspensão do atendimento presencial obrigatório por parte das operadoras por 30 dias a partir de 23/03/2020;
- A alteração temporária do prazo para solução da demanda junto ao beneficiário para até 10 dias úteis na NIP assistencial a partir de 23/03/2020, com a duração de 30 dias; e
- A interrupção dos prazos da NIP não assistencial e dos processos sancionadores por 30 (trinta) dias a partir de 23/03/2020.
b) Nota Técnica nº 10/2020/DIRAD-DIFIS/DIFIS
Aprovada na 6ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada realizada em 31/03/2020. Determinou que:
- Declaração do médico solicitante: além dos procedimentos expressamente listados pela DICOL, também terão preferência de efetivação aqueles em que o médico solicitante declare que a não realização ou interrupção do procedimento coloque em risco o paciente. Para fins de fiscalização e como garantia da existência do fato ensejador do atendimento prioritário, a operadora poderá solicitar apresentação de relato circunstanciado ou documento equivalente, contendo informação que apresente a razão do atendimento excepcionar a prorrogação de prazos aplicada no momento, para manter a realização do procedimento e/ou atendimento dentro do prazo original da RN nº 259/2011. Tal documento (laudo, atestado, etc.) deve apontar os prejuízos que podem ser causados ao estado de saúde do beneficiário, caso o procedimento não seja realizado.
- Para os procedimentos que tiverem os prazos para a garantia de atendimento mantidos: medidas de gestão diferenciadas poderão ser adotadas para que posteriormente seja dado tratamento adequado às demandas abertas durante o período da pandemia. Dentre elas, e a partir da identificação do total demandas recebidas, a DIFIS poderá agrupar as reclamações por tema e por operadora, visando conferir tratamento hegemônico aos casos semelhantes.
- Para os procedimentos que tiverem os prazos para a garantia de atendimento ampliados, listados nos incisos I ao XI do artigo 3º da RN nº 259/2011: a obrigação da operadora de disponibilizar o procedimento se mantém na forma como já considerada habitualmente no âmbito da fiscalização, ressalvada apenas a questão do prazo.
- Quanto à não disponibilização pelas operadoras das coberturas nos prazos da RN nº 259/2011 durante o período de prorrogação de seus efeitos, por conta da necessidade de disponibilização de recursos em saúde na localidade, de modo a priorizar os casos graves da infecção por novo Coronavírus: para fins de fiscalização, a análise será feita no caso concreto, de forma individualizada, sendo que tal escusa não será admitida de maneira alguma para as hipóteses cujos prazos foram mantidos pela DICOL. Por fim, para fins de resposta à NIP ou defesa das operadoras nos processos sancionadores vindouros que envolvam a negativa da cobertura por conta da necessidade de disponibilização de recursos em saúde na localidade, a Diretoria de Fiscalização irá considerar apenas documentos oficiais que corroborem que os recursos da operadora foram canalizados para o combate à pandemia do COVID.
- Quanto aos procedimentos que possam ser feitos remotamente: para fins de fiscalização, se for dada a opção de realização do procedimento de forma remota, será considerada garantida a cobertura por parte da operadora, salvo nos casos em que o beneficiário não possuir os meios (tecnológicos, econômicos, dentre outros) ou as habilidades necessárias para que esse atendimento seja realizado. Nesse caso, a análise será feita de forma individualizada.
- Quanto à Junta médica:
a) Para os procedimentos que tiverem os prazos para a garantia de atendimento mantidos: para fins de fiscalização, será considerado regular a junta médica realizada à distância, desde que viável, mantidos os prazos previstos na RN nº 424/2017;
b) Para os procedimentos que tiverem os prazos para a garantia de atendimento ampliados: para fins de fiscalização, será considerado regular a junta médica realizada à distância, desde que viável, prorrogados os prazos previstos na RN nº 424/2017 até 31 de maio de 2020, ressaltando-se que tal data pode vir a ser aumentada ou diminuída posteriormente por deliberação da DICOL; e
c) Situação aplicável às duas hipóteses: para fins de fiscalização, repetem-se as ressalvas já expostas no tópico referente ao teleatendimento a realização da junta, em especial quanto à análise individualizada.
- Mudança no script do Disque ANS: feitas orientações para que o DISQUE possa informar adequadamente acerca da deliberação ocorrida na 4ª Reunião Extraordinária da DICOL.
- Ressaltou o ainda mais imprescindível papel da fiscalização nesse momento de pandemia, com o intuito de não permitir que o beneficiário fique sem atendimento; também ressaltou que serão ainda menos toleradas as eventuais posturas de operadoras que de forma linear venham a promover a suspensão geral de atendimentos e marcações.
c) Nota Técnica nº 8/2020/DIRAD-DIFIS/DIFIS
Aprovada na 525ª reunião de Diretoria Colegiada realizada em 08/04/2020:
- Estabeleceu a modulação de prazos, de forma a buscar o equilíbrio na relação beneficiário – operadora por meio de medidas temporárias que afetam a RN nº 395/2016, que dispões sobre as solicitações de atendimento a coberturas assistenciais por parte do beneficiário, e a RN nº 412/2016, norma que trata do cancelamento a pedido de rescisão de contrato de plano de saúde ou exclusão de beneficiário
d) Nota Técnica nº 1/2020/COINT/GEPJI/GGOFI/DIRAD-DIFIS/DIFIS
Aprovada na 525ª reunião de Diretoria Colegiada realizada em 08/04/2020. Determinou as seguintes medidas em relação ao programa de Intervenção Fiscalizatória:
- Interrupção do curso do processo do 7º ciclo, em observância às deliberações da Diretoria Colegiada e da PROGE;
- Interrupção do prazo do período corretivo do 8º ciclo, devolvendo-o, na íntegra, às operadoras, a partir da cessação da vigência das medidas excepcionais de alteração dos prazos da RN nº 259/2011 e de suspensão do atendimento presencial aos beneficiários;
- Postergação do 9º ciclo, para execução a partir do período do 10º ciclo, em agosto de 2020, preservando-se as operadoras já selecionadas, bem como os escopos elaborados segundo as demandas do período anterior à disseminação da Covid-19, com o objetivo de promover a execução do ciclo fora do atual período de excepcionalidade vivenciado em todo o país; e
- Ausência de seleção de operadoras para o período do 10º ciclo, com base na leitura do Indicador de Fiscalização referente ao período avaliativo de 15/02 a 14/08/2020, em razão do provável impacto da pandemia sobre o perfil de demandas de beneficiários à ANS, além de evitar a sobreposição com as ações do 9º ciclo, o que poderia afetar negativamente os trabalhos dos Núcleos da ANS no período em questão.
e) Nota Técnica nº 12/2020/ DIRAD-DIFIS/DIFIS
Aprovada na 8ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, realizada em 22/04/2020.
Determinou a prorrogação da suspensão do atendimento presencial obrigatório por parte das operadoras até que haja decisão da DICOL restabelecendo o atendimento presencial.
Com o fim do prazo estabelecido pela DICOL durante sua 524ª Reunião Ordinária, foram reestabelecidos os prazos normais para solução de demanda junto ao beneficiário na NIP assistencial e os prazos da NIP não assistencial.
Em relação aos prazos dos processos sancionadores, a questão encontra-se abrangida pela disposição trazida pelo art.6º-C da Medida Provisória nº 928/2020 e pela orientação apresentada pelo Parecer da PROGE 00016/2020/GECOS/PFANS/PGF/AGU. A ANS poderá produzir atos processuais enquanto vigorar o estado de calamidade pública previsto na referida Medida Provisória, apenas não poderão correr os prazos processuais a serem praticados pelas operadoras, no exercício do contraditório.
f) Monitoramento realizado pela Diretoria de fiscalização da ANS com utilização de marcadores específicos relativos ao COVID 19:
- A Diretoria de Fiscalização tem confeccionado relatórios diários sobre a pandemia do Novo coronavirus, tendo-se por base dados coletados no âmbito do registro de reclamações feitas pelos beneficiários à ANS. Para tanto, se mostrou necessária a utilização de marcadores específicos relativos ao COVID 19. O acompanhamento em questão pode ser visualizado clicando neste link.
g) Outras ações
A Diretoria de Fiscalização também tem realizados ações de fiscalização junto a operadoras que apresentem necessidades pontuais, como:
- diligências in loco e por telefone; além de
- diversas reuniões utilizando meios de comunicação remota.
h) Ações junto a atores não regulados, mas que atua na área da saúde privada
Levantamento de informações junto a:
- associações de hospitais;
- associações de medicina diagnóstica;
- grandes redes de laboratórios; e
- laboratórios locais.
Aqui o objetivo maior é obter informações que auxiliem a ANS a compreender de forma real o impacto no setor, em especial, em relação à disponibilidade de insumos para realização de testes para o COVID-19, e de leitos hospitalares para atendimento dos pacientes a serem tratados por conta do novo Coronavírus.
